Pyrolic stenosis
วันศุกร์ที่ 10 พฤษภาคม พ.ศ. 2556
Mechanical Obstruction |
| 1) Gastroduodenal obstruction คือมีการอุดตันของกระเพาะอาหาร และ/หรือ duodenum สาเหตุส่วนใหญ่คือ acute และ chronic peptic disease ภาพรังสีมีลักษณะเด่นของ gastric outlet obstruction คือมีการขยายตัวของ กระเพาะอาหาร ซึ่งอาจจะเต็มไปด้วยอากาศหรือของเหลวในท่า supine ถ้ามีอากาศปริมาณน้อย อาจมองไม่เห็นให้ใช้ท่า lateral decubitus หรือ upright ซึ่งจะช่วยให้เห็น air-fluid level ง่ายขึ้น (ดังรูป a17) เมื่อกระเพาะอาหารขยายตัวใหญ่ขึ้น อาจมีการดันให้ transverse colon ต่ำลง (ดังรูป a18) และดูเสมือนตับโต (ดังรูป a19) กระเพาะอาหารอาจจะเต็มไปด้วยอาหารซึ่งจะทำให้มีลักษณะ mottle (ดังรูป a20) Adynamic gastric atony ซึ่งเกิดจากการที่กระเพาะอาหารไม่มี peristalsis ก็อาจดูคล้าย gastric outlet obstruction
2) Small bowel obstruction สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ postoperative adhesion (75%) สาเหตุอื่น ๆ เช่น hernia (20%), radiation enteritis, gallstone, volvulus, tumor การวินิจฉัยโดย plain film มีความแม่นยำเพียง 55-80% ลักษณะทางภาพรังสีคือจะมีการโป่งขยายตัวของลำไส้เล็กส่วนที่อยู่ก่อนจุดอุดตัน และลำไส้เล็ก ส่วนที่อยู่หลังจุดอุดตันมีขนาดปกติหรือเล็กลง (ดังรูป a21) ส่วน (รูป a22) เป็นภาพรังสีในท่า upright, ในลำไส้เล็กปกติ เส้นผ่าศูนย์กลางไม่ควรเกิน 3 ซ.ม. และ transverse folds ไม่ควรหนาเกิน 3 ม.ม. ในรายที่คนไข้อาเจียนหรือมี nasal gastric (NG) suction จะทำให้ไม่มีการโป่งขยายตัวของลำไส้ จุดอุดตันนั้นอาจไม่สามารถบ่งชัดได้เพราะอาจมีน้ำอยู่ในลำไส้ส่วนที่อยู่ติดกับจุดอุดตัน ถ้าลำไส้มีน้ำอยู่เกือบเต็ม ก็จะเห็นเป็น string of pearls คือ ฟองอากาศอยู่เรียงเป็นแนวในท่า upright หรือ lateral decubitus (ดังรูป a23) air-fluid level ใน obstruction มักจะมีระดับต่างกันภายใน loop เดียวกัน (ดังรูป a24) complete small bowel obstruction อาจต้องใช้เวลา 1-2 วัน ก่อนที่ลำไส้จะไม่มี gas การที่จะบอกว่า obstruction เป็น early หรือ partial obstruction จะต้องใช้ sequential films เพื่อติดตามดูความเปลี่ยนแปลง
3) Large bowel obstruction สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ primary colon carcinoma สาเหตุอันดับสองคือ diverticulitis ลักษณะทางภาพรังสี คือจะมีการขยายโป่งพองของลำไส้จนถึงจุดอุดตัน ส่วนที่อยู่หลังจุดอุดตัน อาจมีขนาดปกติหรือเล็กลง (ดังรูป a29-a31) ลำไส้ใหญ่อาจจะเต็มไปด้วยอากาศ, น้ำ หรืออุจจาระ ถ้า ileocecal value ไร้สมรรถภาพ จะทำให้มีการพองตัวของลำไส้เล็กได้เหมือนกัน ถ้า cecum มีการโป่งพองจนเส้นผ่าศูนย์กลางเกิน 9 ซม. โอกาสที่จะทะลุได้ก็สูงมากขึ้น
ลักษณะที่จะเห็นคือ cecum ที่ขยายโป่งพองอยู่ใน mid abdomen หรือเฉียงไปทาง LUQ มีการขยายพองของ ลำไส้เล็ก และไม่มี gas ใน distal colon
การกินอาหารที่มี fiber สูง มี bulky stool หรือ ท้องผูกเรื้อรัง ลักษณะที่เห็นคือ ลำไส้ใหญ่จะมีการขยายพอง และมี double loop หรือ loop ที่มีลักษณะคล้ายเกือกม้า ยื่นจากบริเวณ pelvis ไปยัง upper abdomen
เคลื่อนจาก transverse colon เข้าไปใน descending colon และ rectum (ดังรูป a34)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
การตรวจพิเศษทางรังสี Upper GI Study
Upper GI Study
คือ การตรวจพิเศษทางรังสีของทางเดินอาหารส่วนต้น ตั้งแต่ Pharynx, Esophagus, Stomach และ Duodenum โดยดื่มสารทึบรังสีในระหว่างการตรวจและบันทึกภาพส่วนต่างๆ
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
Abdominal pain, GI bleeding, Peptic ulcer, Varices, Malignancy, Mass
ข้อระวัง
- คนไข้ Gut obstruction ไม่ทำการตรวจ
- คนไข้ Gut perforation ใช้ water soluble contrast media
การเตรียมตัวผู้ป่วย
รับประทานอาหารอ่อนๆ ก่อนตรวจ 2 วัน, NPO 6-8 ชั่วโมง, งดสูบบุหร่และเคี้ยวหมากฝรั่งหลังที่ยงคืน, ผู้ป่วยที่ท้องผูกให้ทานน้ำมันละหุ่ง 30 มล. ก่อนนอนในคืนก่อนตรวจ
เทคนิคการตรวจ (Double Contrast)
- Upright ท่า LPO ให้ผู้ป่วยกลืนแล้วทำการ Spot Esophagus และ EG junction
- Supine ให้ผู้ป่วยหมุนรอบตัวเองประมาณ 3 รอบไปทางซ้าย Spot Fundus/Barium Fill, Boby/Air Fill
- Supine LPO Spot Gastic or Antrum, Duodenum bulb/Air Fill
- Prone Spot Fundus/Air Fill, Body Antrum/Barium Fill
- Prone RAO Spot Duodenum bulb,C loop/Braium Fill
- Overhead ท่า AP และ LPO
ตัวอย่างของผู้ป่วยที่ทำ Upper GI Study ที่แพทย์อ่านผล Negative
ตัวอย่างผู้ป่วย Upper GI ในรายของเด็ก ที่เพิ่งเกิด
ไหนๆก็เอาเด็กมาลงแล้ว ก็ขอนอกเรื่องเลยละกัน
ภาวะฉุกเฉินที่เกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารในเด็ก
1. Meconium Peritonitis
อาการและอาการแสดง
- เด็กจะมีอาการ ท้องอืดตั้งแต่แรกคลอด คลำก้อนในท้องได้ หน้าท้องบวมแดง
- อาเจียนหลังกินนม อาเจียนสีเขียว
ภาพเอกซเรย์ จะมีลักษณะของลำไส้อุดตัน และที่สำคัญที่พบได้คือ มี calcification อยู่ทั่วๆท้องหรือที่ scrotum
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด
- มีภาวะลำไส้อุดตัน - มี free air
- คลำได้ก้อนในท้อง - มี peritonitis , หน้าท้องแดง แข็ง
อัตรารอด 60 %
2. Necrotizing Enterocolitis (NEC)
- พบในเด็กที่คลอดก่อนกำหนด มีน้ำหนักแรกคลอดน้อย
- เด็กมีภาวะ fetal distress และ apgar score ต่ำ
อาการอาการแสดง
- เด็กจะมีท้องอืด ถ่ายอุจจาระเป็นสีแดงดำ อาเจียนเป็นสีเขียว มีไข้ ซึม ซีด เกร็ดเลือดต่ำ
- ในรายที่เป็นรุนแรง จะมีหน้าท้องแดงแข็ง ท้องอืดมาก มีภาวะ severe metabolic acidosis
ภาพเอกซเรย์ จะพบ pneumatosis intestinalis บางรายอาจมี free air หรือ portal vein gas
CBC จะมี anemia , thrombocytopenia
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด
1. peritonitis
2. free air
3. intestinal obstruction
4. sepsis
3. Anorectal Malformation (Imperforate Anus)
แบ่งเป็น 3 ชนิด
1. low type
2. intermediate type
3. high type
อาการและอาการแสดง
- ไม่มีรูทวารหนัก - ไม่ถ่าย ขี้เทา ยกเว้นในรายที่มี fistula
- อาเจียน - ท้องอืดหลังกินนม
การรักษา
- ทำ anoplasty ในรายที่เป็นชนิดแบบ low type
- ทำ colostomy ในรายที่เป็นชนิดแบบ intermediate และ high type แล้วทำ PSARP เมื่อเด็กอายุครบ 1 ปีหรือ
น้ำหนัก ครบ 10 กิโลกรัม
4. Malrotation with midgut volvulus
- ภาวะที่ลำไส้มีการหมุน (rotation) ที่ผิดปรกติตั้งแต่เด็กอยู่ในครรภ์ ทำให้ลำไส้มีการยึด (fixation) กับช่องท้องแบบ ผิดปรกติ ซึ่งทำให้ลำไส้มีโอกาสที่จะบิดหมุนได้ง่าย จะเกิดการขาดเลือดและเน่าตายได้
- เป็นภาวะที่ฉุกเฉินมากที่สุดทางศัลยกรรมเด็ก ที่จะต้องรีบทำการผ่าตัดรักษาโดยเร็ว เพราะลำไส้ที่บิดหมุน จะเกิf necrosis ได้ภายใน 6 – 12 ชั่วโมง ถ้ารักษาไม่ทัน จะต้องตัดลำไส้ที่เน่าตายทิ้งเป็นจำนวนมากซึ่งจะทำให้เกิดปัญหาของ short bowel syndrome ได้
อาการและอาการแสดง
- พบในเด็กที่คลอดปรกติ น้ำหนักแรกคลอดปกติ แข็งแรงดี
- พบบ่อยในช่วงเด็กอายุ 1 เดือน - 1 ปี
- เด็กจะมีอาการปวดท้องกระทันหัน อาเจียนสีเขียว ท้องอืด ถ่ายเป็นเลือดแดง บางทีคลำก้อนได้ในท้อง
- ภาพเอกซเรย์ จะพบ ภาวะลำไส้อุดตัน หรือมีลมในลำไส้น้อย
- การทำ upper GI study จะพบ DJ junction อยู่ทางด้านขวาของกระดูกสันหลัง ลำไส้ที่เหลือส่วนใหญ่จะอยู่ทาง
ด้านขวา
4. Hirschsprung’s disease (Congenital megacolon)
- ภาวะที่ไม่มีปมประสาท (Ganglion cell) ที่ลำไส้ ทำให้ลำไส้ไม่มีการคลายตัว (relaxation)
- ส่วนใหญ่พบที่ rectosigmoid colon
อาการและอาการแสดง
- เด็กจะไม่ถ่ายขี้เทา ใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด - กินนมได้ปรกติ มีท้องอืดขึ้น
- ถ่ายอุจจาระเองไม่ได้ ต้องช่วยสวนถ่ายให้ด้วยสบู่หรือน้ำยาสวนถ่าย กินยาระบายแล้วไม่ถ่าย ท้องโตขึ้น
- บางรายมีลักษณะของลำไส้อุดตัน คือ อาเจียนและท้องอืด
- ในรายที่มีลำไส้ติดเชื้อ ( Enterocolitis ) จะถ่ายเหลวเป็นน้ำ กลิ่นเหม็น ท้องอืดตึง มีไข้สูง ซึมมาก
ตัวอย่างผู้ป่วยเด็กที่เป็น Hirschsprung’s disease ซึ่งทำ Barium Enema
6. Jejunoileal atresia
แบ่งเป็น 4 ชนิด
อาการและอาการแสดง
- ท้องอืด อาเจียนเขียว ถ่ายอุจจาระสีเขียวซีด
ภาพเอกซเรย์ มีลักษณะของลำไส้อุดตัน ลำไส้มีขนาดใหญ่ หรือมี free air
ความผิดปรกติของผนังหน้าท้อง
1. Gastroschisis
- ภาวะที่มีรูรั่วของผนังหน้าท้อง ทำให้มีลำไส้ไหลออกมานอกช่องท้อง
- รูรั่วมักพบทางด้านขวาของสะดือ เด็กยังมีสะดือปรกติ
- พบในเด็กที่คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักแรกคลอดน้อย
- เป็นลูกคนแรก ในมารดาที่อายุน้อย พบความผิดปรกติอย่างอื่นร่วมด้วยน้อย
แบ่งเป็น 2 ชนิด
1. perinatal ลำไส้ไม่บวมแข็งมาก
2. antenatal ลำไส้บวมมาก ขดติดกันเป็นก้อน แยกไม่ออกว่าเป็น ลำไส้ใหญ่หรือลำไส้เล็ก
การรักษาเบื้องต้น - คลุมลำไส้ด้วยผ้าหนาๆ พยายามอย่าให้เด็กตัวเย็น
-ใส่ NG tube ดูดเอา content ออกให้มากที่สุด
2. Omphalocele
- ภาวะที่มีความผิดปรกติในการสร้างผนังหน้าท้อง ทำให้มีการสร้างผนังหน้าท้องที่ไม่สมบูรณ์
- มักจะมีถุงบางๆคลุมลำไส้ไว้ ทำให้ลำไส้ไม่บวมและดูเหมือนปรกติ
- ยกเว้นในรายที่ถุงคลุมแตกออกขณะตั้งครรภ์ ทำให้ลำไส้แช่อยู่ในน้ำคร่ำเป็น เวลานาน จะทำให้ลำไส้บวมแข็งได้
เหมือน Gastroschisis
- มักจะพบว่ามีตับออกมาร่วมด้วย เพราะรูของผนังหน้าท้องส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่
- มีสายสะดืออยู่บนถุงที่คลุม
- เด็กมักคลอดครบกำหนด น้ำหนักแรกคลอดปรกติ และมักพบความผิดปรกติอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น โรคหัวใจพิการ
แต่กำเนิด
การตรวจพิเศษ Barium Enema
Barium enema
คือ การตรวจพิเศษทางรังสีของ ของลำไส้ใหญ่เพื่อดูความผิดปกติ โดยการสวนแบเรียมและลมเข้าไปทางทวารหนัก และบันทึกภาพส่วนต่างๆ
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
CA colon, Diverticulum/Diverticulosis, Mass, Lower GI Bleeding
ข้อระวัง
- คนไข้ Colon perforation ใช้ water soluble contrast media
- Severe diarrhea, Colonic obstruction
การเตรียมตัวผู้ป่วย
รับประทานอาหารอ่อนๆ ก่อนตรวจ 3-4 วัน, NPO 6-8 ชั่วโมง, งดสูบบุหร่และเคี้ยวหมากฝรั่งหลังที่ยงคืน, ผู้ป่วยที่ท้องผูกให้ทานน้ำมันละหุ่ง 30 มล. ก่อนนอนในคืนก่อนตรวจ , สวนทวารหนักด้วยน้ำสบู่ในตอนเช้า ก่อนตรวจ 30 นาที่
เทคนิคการตรวจ
- ปล่อย Barium เข้า Rectum ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายลง เมื่อ Barium ถึง Splenic flexer ให้หยุดปล่อย
- ให้ผู้ป่วยนอนหงานแล้ว บีบลมตามเข้าไป แล้วทำการ Flu. ดูเป็นช่วงๆจน Barium ถึง Cecum แล้ว Colon distend ดี
- เริ่ม Spot Rectum และ Sigmoid พยายามตะแคงผู้ป่วยให้ Sigmoid คลี่ออกให้มากที่สุด (เพราะบริเวณนี้เกิด Lesion บ่อย)
- จัดท่าให้ผู้ป่วยหัวสูง Spot Desending, Splenic flexor, Transverse, Hepatic flexor, Ascending และ Cecum/Barium Fill
- จัดท่าให้ผู้ป่วยหัวต่ำ Spot Cecum/Air Fill
- ถ่าย Overhead AP, Bilateral decubitus, Lateral rectum prone, PA, Post evacuation
ตัวอย่างผู้ป่วย Barium Enema ที่แพทย์อ่านผล Negativ
ขอบคุณข้อมูลจากเวปไซด์ โรงพยาบาลมหิดลค่ะ
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)
คือ การหนาตัวของกล้ามเนื้อ pylorus ในเด็กทารกทำให้เกิด pyrolic obstruction
สาเหตุ
สาเหตุการเกิดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด มีผู้เสนอสมมุติฐานหลายประการดังนี้
1. การหนาตัวของกล้ามเนื้อ pylorus เอง
2. การบวมของเยื่อบุเนื่องจากตะกอนนม(curd) ถูกบีบผ่าน pyloric canal ที่แคบ(pylorospasm)
3. ความผิดปกติของเซลล์ประสาทของ pylorus
5. ปัจจัยทางพันธุกรรม เนื่องจากพบว่ามีการรายงานว่าพบ PS ของเด็กที่เป็นฝาแฝดกันในฝาแฝดหลายๆคู่
(Thai Ped Pro J 3:219-221,1995)
Incidence
พบในเด็ก 1-3 รายต่อเด็ก 1,000 ราย พบในเพศชายมากกว่าหญิง ชาย:หญิง 1:4 ไม่สัมพันธ์กับความพิการร่วมอื่นๆ
อาการและอาการแสดง
เป็นโรคที่พบในเด็กเล็กอายุ 1-2 เดือน โดยมีอาการอาเจียนเป็นอาการสำคัญ มีลักษณะอาการจะเริ่มเป็นมากขึ้น
เรื่อยๆ มีการอาเจียนพุ่ง เป็นนมไม่มีน้ำดีปน บางรายจะมีลิ่มเลือดเล็กๆหรือ มีสี coffee ground ปนออกมา หลัง
อาเจียนเด็กจะหิวดูดนมต่อได้แล้วอาเจียนออกมาหมด มักเริ่มมีอาการเมื่ออายุ 3 สัปดาห์เป็นต้นไป การตรวจร่างกาย
เด็กจะพบว่ามีอาการขาดน้ำ น้ำหนักลดลง คลำก้อนเคลื่อนไปมาได้บริเวณท้องด้านบนขวาลักษณะ เป็นก้อนกลมรี
ค่อนข้างแข็ง(firm consistency)คล้ายผลมะกอก(olive mass) ขนาดประมาณ 1.5-2 เซนติเมตร
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
Elwctrolyte: hypochloremic hypokalemic metabolic alkalosis
Bun,Cr
การวินิจฉัย
โดยอาศัยประวัติอาเจียนดังกล่าวในเด็กทารก ร่วมกับการคลำก้อนในท้องได้ และเอ็กซเรย์ช่องท้องธรรมดา
ก็เพียงพอสำหรับการวินิจฉัยและสามารถพิจารณาผ่าตัดได้
ปัญหาการคลำก้อน บางรายอาการแสดงชัดเจนแต่คลำก้อนไม่ได้ อาจต้องใช้ความพยายามในการคลำให้มากขึ้น
และให้NG decompression ใน stomach แล้วให้เด็กดูดจุกนมให้สงบนอนท่างอตัวเล็กน้อย มือผู้คลำต้องอุ่นๆ ใช้
ปลายนิ้วคลำไล่จากบริเวณ epigastrium ลงมาเรื่อยๆก้อนมักอยู่ด้านขวาบนไกล้ midline บางรายอาจต้องกดคลำลึก
พอสมควร ระวังคลำผิดได้ kidney หรือ spine ต้องระวังโดยอาศัยความรู้สึกที่ได้
การตรวจพิเศษเพิ่มเติม มักใช้ในกรณีที่คลำก้อนไม่ชัดเจนหรือมีประวัติไม่แน่นอน
UGI study:พบลักษณะเฉพาะ classic sign ดังนี้
- string sign : เป็นเส้นเล็กคล้ายเส้นเชือกบริเวณ pyroric canal ที่แคบของ pyrorus
- shoulder sign : เป็นส่วนของ pyroric mass ด้านที่ยื่นเข้าไปใน lumen เห็นเหมือน ไหล่ 2 ข้าง
Ultrasound:พบ mass ที่ตำแหน่ง pylorus, วัดความหนาของ muscle ได้มากกว่า 4 mm และ pyloric canal ยาวกว่า 1.7 mm
การรักษา
เบื้องต้นต้องแก้ภาวะ dehydration, และ hypochloremic hypokalemic metabolic alkalosis
เริ่มด้วย NSS 10-20 cc/kg iv bolus ต่อด้วย 5%DN/2 1.5 เท่าของ matenance หรือคำนวณตาม dehydration
degreee(mild,moderate,severe) โดยต้องแก้ไขภาวะต่างๆให้ได้ก่อนที่จะทำการผ่าตัดต่อไปจะใช้เวลา 24-48
ชั่วโมง
การผ่าตัด
Fredet-Ramstedt pyloromyotomy
การเริ่มให้กิน หลังผ่าตัดเสร็จ 3-6 ชั่วโมงก็สามารถเริ่มให้กินได้ โดยค่อยๆเพิ่มอย่างช้าจนเต็มที่ ใน 1-2 วัน
Complication หลังผ่าตัด
- wound infection , dehiscence พบน้อยมากประมาณ 1%
- persistance vomitting นานกว่า 48 ชั่วโมง ต้องพิจารณาว่าเป็น incomplete myotomy, GER เป็นต้น หากกินได้บาง ส่วนใหญ่ conservative จะค่อยๆดีขึ้น
Pathology of infantile hypertrophic puloric stenosis after healing(JPS 31;1530-34,1996)
หลังการผ่าตัด pyloric stenosis ก้อนกล้ามเนื้อที่ pylorus จะเล็กลงเป็นปกติใน 4-12 เดือน หากผ่าตัดเข้าไปจะเห็น
เป็น pylorus ปกติ และ หากทำ biopsy จะเห็นลักษณะเป็น tissue ปกติ ไม่มีลักษณะของ fibrosis ในกล้ามเนื้อที่ยุบ
ลง
Non-operative treatment
ไม่นิยมแต่มีรายงานจากหลายๆที่ เช่น การให้ liqiud feeding น้อยๆบ่อยๆ, การใช้ atropine ทั้งแบบ oral และ
intravenous, การทำ endoscopic balloon dilatation เป็นต้น